Hemoragična diateza

(Grška krvavitev haimoragije)

skupina bolezni in patoloških stanj dedne ali pridobljene narave, katerih skupna manifestacija je hemoragični sindrom (nagnjenost k ponavljajočim se intenzivnim dolgotrajnim, najpogosteje večkratnim, krvavitvam in krvavitvam). Glede na vodilni mehanizem razvoja hemoragičnega sindroma se razlikuje hemoragična diateza: vaskularna geneza; zaradi pomanjkanja trombocitov v krvi ali zaradi slabše kakovosti; povezane z motnjami sistema strjevanja krvi. V vsaki od navedenih skupin se razlikujejo dedne in pridobljene oblike.

Hemoragična diateza vaskularne geneze. Od genetsko določenih oblik G. d) Iz te skupine je dedna telangiektazija (Osler - Randyu bolezen (Osler - Randy bolezen)) najpogostejša, zaradi katere je redčenje kletne membrane malih krvnih žil na sluznici, ustnicah, koži zaradi redčenja in včasih se na notranjih organih oblikujejo majhne ali razvejane (v obliki pajkov) razpokane žile. Še posebej nevarne so intenzivne in težko ustavljene krvavitve iz nosu, ki napredujejo v starosti 7-10 let. Mnogi bolniki razvijejo tudi arteriovenske rane v pljučih (rentgenski žarki kažejo žarišča) in v jetrih, kar lahko vodi do pojava sekundarne eritrocitoze (glejte Eritrocitozo), cianotične hiperemije kože obraza in sluznice. Bolj redke oblike so telangiektazija, v kombinaciji s cerebelarnimi motnjami in imunsko pomanjkljivostjo, na primer Louis-Bar sindrom (glej Ataksija).

Med pridobljenimi G. d., Ki so značilne za prevladujočo lezijo krvnih žil, prevladujejo infekcijske (glej. Hemoragične vročice) in imunske (glej. Hemoragični vaskulitis) oblike. Pri pridobljenih G. D. lezije se nahajajo simetrično, izpuščaji imajo vnetno podlago (včasih z nekrozo), druge vrste izpuščaji (mehurji, papule), vročina, artralgija, hematurija, trebušne motnje (bolečina, črevesne krvavitve) pogosto. Trombohemoragični sindrom se jim zlahka pridruži.

Hemoragična diateza zaradi pomanjkanja trombocitov v krvi ali njihove kvalitativne manjvrednosti je velika skupina pogostih bolezni in sindromov, za katere je značilna petehialna pikasta krvavitev, hitra pojavnost krvavitev s pritiskom na kožo, palpacija, kompresija roke s tonometrično manšeto (manšeta). modrice okoli mesta injiciranja, krvavitev iz sluznice, menoragija (glejte Purpura trombocitopenična, trombocitopatija). Posebno nevarne so relativno redke krvavitve v možganih, katerih predhodnik je lahko pojav krvavitev na koži obraza, vratu in zgornjega dela trupa.

Pri prehodu teh celic v krvne strdke med trombohemoragičnim sindromom, febrilnimi mikroangiopatijami z ledvično insuficienco (hemolitični uremični sindrom) in hudo disfunkcijo c. n c. (glej bolezen Moshkovich). Simptomatsko trombocitopenijo in disfunkcijo trombocitov opazimo tudi pri sistemskem eritematoznem lupusu (glej Lupus erythematosus), levkemiji (levkemiji), malignih novotvorbah, zlasti z metastazami v kosteh, aplaziji kostnega mozga, sevanju, strupenosti, zdravilu in drugi genezi.

Hemoragična diateza je povezana z motnjami sistema strjevanja krvi. Med dednimi G. iz te skupine so hemofilija A in B najbolj čista, von Willebrandova bolezen. Za njih je značilna kršitev notranjega mehanizma strjevanja krvi. Skratka, predstavljajo večino vseh dednih koagulopatij, zato morajo biti diagnostične študije usmerjene predvsem v prepoznavanje prav teh bolezni. Vse druge dedne motnje koagulacije (pomanjkanje XI, VII, X, V in drugi faktorji strjevanja krvi) so redke. V ZSSR so odkrili izolirane primere pomanjkanja in anomalij XII, XIII, II koagulacijskih faktorjev, prekalikreina, visoko molekularnega kininogena.

Hemofilija A in B sta posledica oslabljene sinteze (manj pogosto abnormalnosti) koagulacijskega dela VIII in IX faktorjev strjevanja krvi, katerih strukturni geni so lokalizirani v različnih delih X kromosoma in so recesivni. V zvezi s tem se hemofilija A in B podedujeta glede na vrsto, povezano s tlemi, t.j. ženske prenašajo bolezni, moški s hemofilijo, ki so prejeli patološko spremenjen X kromosom od matere, trpi zaradi tega. Na ženski liniji se bolezen lahko prenaša v latentni obliki že več generacij, zato po anamnezi ni vedno mogoče slediti dedovanju bolezni. Poleg tega gen za hemofilijo A spada v pogosto mutirajoče gene. Pri genetskem svetovanju je pomembno upoštevati, da moški z bolnikom s hemofilijo prenese svoj pokvarjeni kromosom X na svoje hčere (vsi postanejo oddajniki bolezni), medtem ko bolniki, ki niso prejeli kromosoma X, ostanejo zdravi in ​​se ne pojavijo v svojih družinah ( razen novih mutacij in sorodnih porok). Pri ženskah, ki prenašajo gen za hemofilijo, je polovica hčera voditeljica bolezni in polovica sinov razvije hemofilijo, v nekaterih družinah pa so značilna odstopanja od teh povprečij. Pogostost hemofilije A je 12–16 na 100.000, hemofilija B pa 1,0–1,5 na 100 000 moških.

V večini primerov se hemofilijo zlahka prepozna, saj je za njih značilna krvavitev hematoma - globoka, intenzivna in boleča krvavitev v mehkih tkivih (celuloza, mišice pod fascijo), v velikih opornih sklepih (ponavljajoča se hemartroza), pod periostom itd. - pri ponavljajočih se krvavitvah v sklepih in kosteh se pri bolnikih razvije huda destruktivna artroza, osteoporoza in policistične kosti (pogosto z intra- in ekstraartularnimi zlomi), kontrakture, fibrozna ankiloza, psevdotumor, atrofija mišic okončin, kar omogoča invalidi, ki uporabljajo bergle, invalidske vozičke ali popolnoma imobilizirani. To se lahko združi s tako imenovanim sekundarnim revmatoidnim sindromom, za katerega je značilna togost in simetrično vnetje majhnih in velikih sklepov, povečanje vsebnosti krvi pri revmatoidnem faktorju in poslabšanje procesa po intenzivni nadomestni transfuzijski terapiji s povečanjem vsebnosti serumskih beljakovin v akutni fazi vnetja (C-reaktivni protein in drugih). Bolniki s hemofilijo doživljajo tudi hude in dolgotrajne krvavitve z različnimi poškodbami in operacijami (ugrizi jezika, odrezki, ekstrakcija zob, tonzilektomija, trebušne operacije itd.), Krvavitve v prebavilih, nosu in ledvicah (pogosto s kolikami in krvnimi strdki). Hkrati v nasprotju s trombocitopatijo krvavitev s petehialnimi pikami ni značilna za to bolezen, testi za kapilarno krhkost ostanejo negativni, čas krvavitve pa se ne podaljša. Število in delovanje trombocitov sta normalna. Pri bolnikih s hemofilijo je v glavnem oslabljena sekundarna hemostaza, ki določa razvoj pozne posttraumatske in pooperativne krvavitve v njih - 2-6 ur po operaciji trebuha. Zato odsotnost pomembnih krvavitev v času operacije ne sme motiti pozornosti zdravnikov, saj lahko v prihodnjih urah pride do obilno, pogosto usodnih krvavitev. Zato je treba pri vseh poškodbah in operacijah bolnikom dati zdravila, ki vsebujejo faktorje koagulacije VIII in IX.

Hemofilija A in B v klinični sliki se ne razlikujeta. Resnost hemofilije običajno ustreza stopnji pomanjkanja VIII in IX faktorjev strjevanja krvi; z vsebnostjo pod 1% je potek bolezni zelo hud, z vsebnostjo 1-3% - huda, 4-5% - zmerna, več kot 5% - enostavna. Vendar pa lahko pri blažjih oblikah bolezni poškodbe in operacije (brez uvedbe antihemofilnih zdravil) povzročijo smrt bolnikov. Znatno poslabšalo potek bolezni v razvoju zapletov: obsežne hematome in psevdotumorje, kontrakture, ankiloza, patološki zlomi kosti, intrakranialne krvavitve in ponavljajoče se prebavne gastrointestinalne in ledvične krvavitve, zlasti s pojavom imunskih zaviralcev VIII in IX v krvi bolnikov s koagulacijo krvi v visoki krvi titra (učinkovitost nadomestnega zdravljenja se močno zmanjša).

Diagnoza hemofilije temelji na podatkih iz genetske anamneze (dedovanje, povezano z moškim spolom), klinične slike in laboratorijskih testov (indikatorji koagulograma). Diferenciacija hemofilije A in B poteka s pomočjo korekcijskih testov, ki uporabljajo princip redčenja in korekcije motene koagulacije pacientove krvi s komponentami normalne krvi. Če se čas strjevanja krvi v aktiviranem delnem tromboplastinskem testu normalizira, ko se normalni, shranjen za dva dni, doda serum bolnikove krvne plazme, pri čemer ostaja koagulacijski faktor IX, odsoten pa je tudi koagulacijski faktor VIII, potem hemofilija B ni prisotna; če se čas strjevanja krvi v aktiviranem parcialnem tromboplastinskem testu normalizira z dodatkom normalnega adsorbiranega barijevega sulfata ali Al (OH)3 v plazmi (adsorpcija odstrani IX koagulacijski faktor krvi, pusti krvni koagulacijski faktor v plazmi VIII), potem se ugotovi hemofilija A. Če se popravek ne zgodi v obeh primerih, lahko pomislite na prisotnost imunskega zaviralca VIII ali IX v bolnikovi plazmi ( inhibitorna oblika hemofilije). Končno se diagnoza potrdi s kvantitativno določitvijo faktorjev strjevanja krvi VIII in IX, določitvijo titra inhibitorjev teh faktorjev. Takšna študija je še posebej pomembna pri preoperativnem pregledu bolnika in oceni nadomestnega zdravljenja. Če ni podatkov o vrsti hemofilije, je treba zdravljenje izvajati kot pri hemofiliji A.

Zdravljenje je prednostno izvedeno v specializiranih hematoloških centrih. V primeru krvavitve se dajejo koncentrirani pripravki krvnih koagulacijskih faktorjev intravensko: pri hemofiliji A, krioprecipitatu, koncentratu VIII koagulacijskega faktorja krvi, v njihovi odsotnosti, sveže ali sveže zamrznjene plazme; v hemofiliji B - PPSB kompleks (koncentrat II, VII, IX, X koagulacijski faktorji) in plazma. Pri hemofiliji A se zdravila zaradi kratke življenjske dobe VIII koagulacijskega faktorja dajejo 1-3 krat dnevno, pri hemofiliji B, enkrat na dan ali vsak drugi dan. Odmerki se razlikujejo glede na resnost krvavitve, poškodbe ali prihajajoče operacije. Za hematurijo, zaviralno obliko hemofilije (v kombinaciji z glukokortikoidi), so potrebni še posebej veliki odmerki zdravil. V primeru inhibitorne hemofilije v nekaterih primerih pomaga kompleks PPSB, kot tudi plazmafereza pred začetkom nadomestnega zdravljenja. V primeru gastrointestinalnih in drugih krvavitev se uporablja aminokaprojska kislina (do 8-12 g na dan) in drugi inhibitorji fibrinolize, ki so kontraindicirani le pri hematuriji. Lokalno hemostazo opravimo z vezavo krvnih žil, bio-adhezivnim, namakanjem krvavitvenega območja s trombinom in 5% raztopino aminokaprojske kisline. Na osnovi nadomestnega zdravljenja s koagulacijskimi faktorji se široko uporabljajo kirurške in ortopedske metode zdravljenja - sinovektomija, recesija, podaljšanje tetive, odstranitev hematoma, obnova funkcije podpornika okončine in skupna funkcija z napravami za zunanje fiksiranje (Volkova - Oganesyan, Ilizarov, itd.). Včasih se zatečejo k radioterapiji hematomov in hemartroze; Uporabljajo se fizioterapevtske metode zdravljenja, blato, aspiracija krvi iz sklepov, sledi vnos hidrokortizona (prednizolona), kisika itd., terapevtska vaja pa je namenjena obnavljanju delovanja okončin in boju proti mišični hipotrofiji. Biti mora nežen, razen padcev in udarcev (plavanje, vaje v vodi so bolj zaželene). Pomembne so ambulantno opazovanje hematologa in travmatologa-ortopeda, pravilna izbira poklica, genska profilaksa (upoštevanje ženskih prenašalcev bolezni, določanje spola zarodka v zgodnjih fazah nosečnosti in prisotnost hemofilije v plodu z zaznavanjem DNK, vprašanje prekinitve nosečnosti). Zdravljenje je prednostno izvedeno v specializiranih hematoloških centrih. Za zgodnejše dajanje zdravil koagulacijskega faktorja, c. vključno z doma, je priporočljivo, da usposabljajo matere s hemofilijo v tečajih zdravstvene nege.

Willebrandova bolezen (angiohemofilija) je posledica slabše sinteze v endoteliju ali nenormalnosti koagulacijskega faktorja kofaktorja VIII velikih molekulskih proteinov, ki se imenuje von Willebrandov faktor. Bolezen je podedovana avtosomno; ljudje obeh spolov so bolni (pri ženskah je zaradi menoragije pogosto težje). Obstaja več oblik von Willebrandove bolezni, povezanih s slabšo sintezo ali strukturo von Willebrandovega faktorja, njegova porazdelitev med krvno plazmo in trombociti. Na pomanjkanjem Willebrandov faktor je moten kot aktivnost koagulacijo strjevanja krvi faktorja VIII, ki prinaša v tej obliki z blagim hemofilijo po koagulacije in vaskularno trombocitov hemostazo, zlasti oprijema trombocitov na kolagen in subendothelium, agregacijo ristomycin vplivom. V zvezi s tem bolniki skupaj s krvavitvami pogosto razkrivajo pomembno podaljšanje časa krvavitve, zmanjšano adhezijo trombocitov in njihovo ristomicinsko aglutinacijo (oprane normalne, sveže ali formalinirane trombocite, ki se pri mešanju s krvjo in rhistomicinom bolnikov slabo pomešajo). Slednja tehnika se uporablja za kvantitativno določanje von Willebrandovega faktorja. Ugotovimo ga lahko tudi z imunološko študijo - glede na vsebnost antigena, ki je vezan na von Willebrandov faktor s specifičnim antiserumom. Število trombocitov, morfologija in agregacijska funkcija pri von Willebrandovi bolezni ostajajo normalni.

Za klinično sliko je značilna prevladujoča krvavitev s petehialnimi pikami, včasih obilno krvavitev iz nosu in maternice. V najhujših primerih se pri bolnikih pojavijo velike podplutbe in hematomi, lahko se pojavi hemartroza, tj. obstaja mešana vrsta krvavitve. Diagnozo postavimo na podlagi zgornjih kršitev koagulacije in vaskularno-trombocitne hemostaze, oslabljene aglutinacije trombocitov in zmanjšanja trombocitov von Willebrandovega faktorja in (ali) trombocitov. Zdravljenje: nadomestno zdravljenje s plazmo in krioprecipitatom, ki se daje v manjših odmerkih in redkeje kot pri hemofiliji A. V nekaterih primerih so učinkovita sočasna peroralna uporaba aminokaprojske kisline in intranazalne ali intravenske sintetične arginin-vazopresine (pripravki desmopresina, adiuretin-SD iz Spofe in drugih)..).

Pomanjkanje XI koagulacijskega faktorja (hemofilija C) je redko, pogosto asimptomatsko in avtosomno dedovanje koagulacije krvi. Bolezen se lahko prvič odkrije po naključju, na primer pri pregledu sistema za strjevanje krvi pred operacijo ali ko se krvavitev pojavi (daleč od obveznega) po poškodbi, operaciji, med porodom. Spontana krvavitev je redka, predvsem v obliki modric. Za hemofilijo C je značilno podaljšanje celotnega časa strjevanja in časa strjevanja v aktiviranem parcialnem testu tromboplastina. Pomanjkanje strjevanja krvi se med inkubacijo krvi ali krvne plazme pred preskusom pogosto zgladi, prav tako pa se izloči z dodajanjem normalne plazme, adsorbirane s barijevim sulfatom in starim normalnim serumom (za razliko od hemofilije A in B). Krvavitve se ustavijo s transfuzijo plazme.

Pomanjkanje XII koagulacijskega faktorja (Hagemanova napaka), prekalikrein v plazmi (Fletcherjev defekt) in visokomolekularni plazemski kininogen (Fitzgerald-Flazak defekt) - zelo redke kršitve koagulacije krvi sprožijo s podaljšanjem časa strjevanja krvi v aktiviranem delnem tromboplastičnem telesu in telesu. Značilna je odsotnost krvavitve. Obstaja nenormalno delovanje vseh plazemskih proteolitičnih sistemov (kalikrein-kinin, fibrinolitik, komplement), ki določajo nagnjenost bolnikov k ponovitvi venske tromboze. Priporočajo se transfuzije majhne količine donorske plazme.

Pomanjkanje koagulacijskega faktorja VII (hipoprokonvertinemija) se razlikuje od vseh prejšnjih motenj, saj le redko prizadene le protrombinski čas (zmanjšan na 35% in pod protrombinski indeks), medtem ko je čas strjevanja krvi in ​​čas strjevanja krvi v aktiviranih delnih tromboplastinskih in avtokagaglogramskih testih ostanejo normalne. Bolezen je podedovana v avtosomno nepopolnem recesivnem tipu. Pri homozigotih vsebnost VII koagulacijskega faktorja v krvni plazmi ni presežena, v heterozigotih pa se giblje od 2 do 10%. V prvem primeru so bolniki imeli mešano sinyachkovo-hematomatous tipa krvavitve, in bolezen pogosto debuts že ob rojstvu (hematomi, modrice, popkovnik, krvavitve iz prebavil), nato hemarthrosis, včasih krvavitve v možganih pride, ki je eden od vzrokov smrti bolnikov t po menarhni profusni menoragiji. Pri heterozigotih je krvavitev manj izrazita, prevladuje petehialno-bruinasti tip. V vseh primerih pomanjkanja VII koagulacijskega faktorja je treba izključiti sekundarni (pridobljen) primanjkljaj koagulacijskega faktorja, ki ga dosežemo z visokim odmerkom intravenskega polnjenja (2–4 ml 1% raztopine) zdravila Vicasol (s pridobljenimi okvarami, protrombinski indeks se poveča po enem dnevu; pomanjkljivosti se ne spremeni).

Zdravljenje je težko, ker življenjska doba VII koagulacijskega faktorja je zelo kratka (razpolovna doba 4-6 ur). Zato je treba transfuzijo plazme ali, bolj prednostno, vnos beljakovinskih pripravkov, ki vsebujejo VII koagulacijski faktor, za vzdrževanje hemostaze, pogosto ponavljati in dajati v velikih odmerkih, to pa je polno zapletov (preobremenitev obtoka, tromboza). V nasprotnem primeru je hemostatska terapija enaka kot pri hemofiliji.

Pomanjkanje koagulacijskega faktorja X (Stewartova bolezen - Prauera) - redka bolezen; podedovali na enak način kot pomanjkanje VII koagulacijskega faktorja. Resnost krvavitev se spreminja od blage in celo latentne oblike do pomembnih krvavitev in krvavitev. Diagnoza temelji na ugotavljanju kršitve tako notranjih (strjevanje v aktiviranih delnih tromboplastinih in avtokagulamogramskih testih) kot zunanjih (zmanjšanje protrombinskega indeksa) mehanizmov nastajanja protrombinazne aktivnosti. Trombinski čas ostaja normalen. Pomanjkanje X se razlikuje od pomanjkanja koagulacijskega faktorja V v tem, da se protrombinski čas normalizira, ko se normalna plazma (ali serum) krvi doda bolnikovi krvni plazmi (več kot 24 ur shranjevanja) in se ne popravi z normalno plazmo, adsorbirano z barijevim sulfatom. Dedno pomanjkanje koagulacijskega faktorja X, v nasprotju s pridobljenim, se ne popravi z intravenskim dajanjem zdravila Vicasol. Zdravljenje: pri krvavitvah in njihovi nevarnosti (operacija, porod, itd.) Intravenska transfuzija krvi v krvni plazmi ali uvedba kompleksa PPSB ne več kot enkrat na dan (hemostaza je zagotovljena za daljše obdobje kot pri pomanjkanju VII koagulacijskega faktorja).. Preostali del terapije je enak kot pri hemofiliji.

Pomanjkanje koagulacijskega faktorja II (protrombin) je izjemno redka bolezen; v večini primerov je povezana z molekularnimi anomalijami protrombina (disprotrombinemija). Dedovanje je malo raziskano. Motnje v hemostatskem sistemu so podobne tistim s pomanjkanjem X koagulacijskega faktorja X, vendar se ne izločajo z dodajanjem normalnega seruma ali normalne plazme, adsorbiranega z barijevim sulfatom. Izrazitost krvavitev (predvsem petehialno opazovanih) se pri različnih bolnikih spreminja v širokih mejah. Krvavitev se ustavi s curkom transfuzije krvne plazme, kompleksa PPSB, ki se lahko daje enkrat v 2-3 dneh, ker je razpolovni čas uporabljenega protrombina v bolnikovem krvnem obtoku 60 ur.

Kompleksna dedna pomanjkljivost K-faktorjev koagulacije, odvisnih od vitamina K (faktorji II, VII, IX in X), je povezana z genetsko določeno pomanjkljivostjo gama-karboksilaze, odvisne od K-vitamina, v jetrnih celicah. Značilna je mešana hematomsko-pjegasta krvavitev. Opažena krvavitev iz nosu, maternice in prebavil. Hemartroza je redka. Pri bolnikih, starejših od 40-50 let, lahko krvavitev kombiniramo z nagnjenostjo k trombozi, kar je mogoče pojasniti s sočasnim pomanjkanjem K-vitamin-odvisnih antikoagulantov (proteini C in S). Diagnoza temelji na ugotavljanju kršitev tako notranjih kot zunanjih mehanizmov nastajanja protrombinazne aktivnosti. Ta napaka se popravi z dodajanjem sveže normalne plazme. Intravensko dajanje vikasola ne izboljša učinkovitosti koagulograma, kar razlikuje dedno pomanjkanje K-vitamin-odvisnih dejavnikov od pridobljenega. V biopsiji jeter se ugotovi izrazita pomanjkanje K-vitamin-odvisne karboksilaze. Zdravljenje je enako kot pri pomanjkanju faktorjev strjevanja krvi VII in X.

Pomanjkanje koagulacijskega faktorja V je redka bolezen z avtosomnim načinom dedovanja. Za to je značilna predvsem petehialno pikasta krvavitev, krvavitev iz nosu in maternice; hematomi se pojavijo redko (razen v primeru kombiniranega pomanjkanja faktorjev strjevanja V in VIII). Diagnozo določimo s kvantitativnim določanjem faktorja strjevanja krvi in ​​s podatki o koagulogramu; spremembe v njem so enake kot pri pomanjkanju koagulacijskega faktorja X, protrombinski čas pa se normalizira samo z dodatkom krvne plazme, adsorbiranega z barijevim sulfatom, in ne starega (več kot 2 dni shranjevanja) seruma. Zdravljenje: za krvavitev so prikazane reaktivne transfuzije sveže zamrznjene plazme, sicer je terapija enaka kot pri hemofiliji A. V primeru kombiniranega pomanjkanja faktorjev strjevanja krvi V in VIII dodatno apliciramo krioprecipitat.

Dedna hipo (dis) fibrinogenemija je v večini primerov posledica molekularnih anomalij fibrinogena. Istočasno so kršene različne lastnosti fibrinogena - občutljivost za trombin, razpoložljivost fibrinopeptidov A ali B za trombin, hitrost cepitve teh fibrinopeptidov, sposobnost fibrinskih monomerov za polimerizacijo, občutljivost na fibrinolitični učinek plazmina, elektroforetska mobilnost (glej sistem koagulacije (Rolluter)).. V zvezi s tem so klinični in laboratorijski znaki disfibrinogenemije prav tako različni. V mnogih oblikah je podaljšana končna faza koagulacije krvi (trombin, reptilaza in ancistronski čas), zazna se kvalitativna manjvrednost nastalega strdka (do popolne odsotnosti), pospešitev ali obratno upočasnitev fibrinolize itd. Klinična slika nekaterih oblik je določena z blago ali zmerno krvavitvijo. (petehialno-točkovni tip), pri drugih oblikah ni simptomov, tretji pa je izrazita nagnjenost k trombozi, najpogosteje v ozadju okvarjene fibrinolize. Dedna afibrinogenemija je zelo redka; poteka z blago ali zmerno krvavitvijo. Zdravljenje: za krvavitev in trombozo priporočamo transfuzijo sveže ali sveže zamrznjene plazme; v primeru hude krvavitve dajemo 2-4 g fibrinogena intravensko; s trombozo so predpisani tudi heparin in fibrinolitiki.

Pomanjkanje XIII koagulacijskega faktorja je zelo redka bolezen z avtosomnim recesivnim načinom dedovanja. Zanj je značilna kombinacija pikaste hematomatozne krvavitve z jokom in počasnim celjenjem popkovne rane (umbilični sindrom), kasneje - slabo celjenje drugih ran (običajno s sekundarno napetostjo). V zgodnjem otroštvu se lahko pojavijo tudi hude intrakranialne in gastrointestinalne krvavitve. Značilne so številne in dolgotrajne krvavitve iz maternice, huda izguba krvi med porodom in pozna kirurška krvavitev. Pogosto so ugotovili povečano krhkost kapilar. Indikatorji trombocitne in koagulacijske hemostaze s pomanjkanjem XIII koagulacijskega faktorja ostajajo normalni, razkrili so topnost fibrinskih strdkov v 5 M raztopini sečnine. Zmanjšanje vsebnosti XIII koagulacijskega faktorja krvi in ​​njegovih podenot v plazmi se določi z imunološkimi metodami. Zdravljenje: reaktivna transfuzija naravne ali sveže zamrznjene plazme, vnos krioprecipitata.

Dedna hemoragična diateza zaradi pretirane aktivacije fibrinolize zaradi oslabljenega sinteze α2-antiplasmin ali hiperprodukcija tkivnega (endotelnega) plazminogenskega aktivatorja, ki se kaže v krvavitvi. Pri prekomerni aktivaciji fibrinolize zaradi oslabljene sinteze α2-antiplasmin je označen s hitrim (v 5–10 h) popolno spontano lizo strdkov koagulirane krvi med njeno inkubacijo (37 °); s prekomerno aktivacijo fibrinolize zaradi hiperprodukcije tkivnega aktivatorja plazminogena odkrijejo močno pospešeno lizo euglobulina (glej Coagulogram). Zdravljenje: zaužitje ali intravensko dajanje inhibitorjev fibrinolize (aminokaprojske kisline ali ambena); v nujnih primerih - transfuzija avtohtone ali sveže zamrznjene plazme.

Hemoragična hematomesenhimska displazija je skupina dednih G. d., Ki temeljijo na razvojnih motnjah in strukturi vezivnega tkiva (stene krvnih žil, ligamenti, kosti, koža itd.) In s tem povezanih motnjah hemostatskega sistema. Mednje spadajo Ehlers-Danlosov sindrom (povečana elastičnost kože, ohlapni sklepi, manjvrednost žilne stene zaradi nepravilnega razvoja kolagena pogosto kombinirana z disfunkcijo trombocitov), ​​Marfanov sindrom in mladostni kifoskolioza ter Quikov sindrom (kombinacija telangiektazije in srčnega obolenja). radialna kost, trombocitopatija in pomanjkanje koagulacijskega faktorja X, Kherzhmansky-Pudlakova bolezen (pigmentne in mezenhimske motnje v kombinaciji z odsotnostjo gostih trombocitov) x granule), in drugi.

Pridobljeno hemoragično diatezo, povezano z motnjami sistema strjevanja krvi. Med pridobljenimi motnjami strjevanja krvi, skupaj s prevladujočo klinično prakso, je nujna trombocitopenija, tromocitopatija in trombohemoragični sindrom naslednja hemoragična diateza.

1. Hemoragična diateza zaradi pojava v krvi imunskih inhibitorjev (protiteles) proti faktorjem strjevanja krvi. Najpogosteje se odkrijejo zaviralci krvnih koagulacijskih faktorjev V, VIII in IX. Njihov pojav v krvi z visokim titrom opazimo pri približno 5–15% bolnikov z ustreznim GI (tako imenovane inhibitorne oblike hemofilije A in B, hipoacceremiamija) in pogosto se njihovo število med zdravljenjem z nadomestno transfuzijo dramatično poveča. Imunski inhibitorji se včasih pojavijo pri osebah brez predhodnih motenj hemostaze, v ozadju imunskih in limfoproliferativnih bolezni, do konca nosečnosti (še posebej zapletene zaradi pozne toksikoze ali rezusnega konflikta), po zdravljenju z antibiotiki, protituberkuloznimi in antiaritmičnimi zdravili (novokainamidom, kinidinom), v nekaterih primerih - brez predhodne patologije. Klinična slika (obsežne podplutbe in hematomi, krvavitve iz nosu in prebavil, obilno krvavitev ob rojstvu otroka ali v zgodnjem poporodnem obdobju) odražajo hude krvavitvene motnje. V koagulogramu so odkrili kršitve, povezane z pomanjkanjem koagulacijskega faktorja; v testih mešanja in inkubacije krvne plazme bolnikov, tudi v majhnih količinah, povzroči podobne kršitve v kontrolni normalni plazmi. Protitelesa proti koagulacijskemu faktorju VIII v nekaterih primerih zavirajo njen koagulacijski del, v drugih - von Willebrandov faktor, medtem ko je pridobljen von Willebrandov sindrom. Pri pojavu zaviralcev VIII in IX faktorjev koagulacije krvi se kršijo indikacije aktiviranega parcialnega tromboplastinskega testa in protrombinski indeks ostane normalen, v prisotnosti inhibitorja koagulacijskega faktorja V pa se indikacije obeh testov spremenijo. Zdravljenje: dajanje glukokortikoidov v velikih odmerkih, plazmafereza (odstranitev 1-2 litra plazme bolnika na dan) z nadomestnimi infuzijami sveže domače ali sveže zamrznjene plazme, dajanje krioprecipitata v velikih odmerkih, kompleks PPSB.

Posebno mesto med imunskimi motnjami strjevanja krvi zavzemajo oblike, ki jih povzroča pojavljanje protiteles v krvi v membranskih fosfolipidih (antifosfolipidna protitelesa ali lupusni antikoagulanti). Lupusne antikoagulante najdemo pri nekaterih bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom in prekanceroznim sindromom, sistemskim alergijskim in imunskim vaskulitisom, aktivnim kroničnim hepatitisom (zlasti lupoidom), revmatoidnim artritisom in imunskimi motnjami, povezanimi z nosečnostjo. Krvavitev pri teh bolnikih je najpogosteje odsotna ali blaga; imajo posebno patologijo, vključno s nagnjenostjo k trombozi in okvarjenim delovanjem možganov (motnje vida, epileptiformni sindrom, migrena, sopoarno stanje), trombocitopenijo, pozni splavi, dostavo mrtvega ploda in včasih lažno pozitivne reakcije Wassermana in toksoplazmoze, citoplazme, citoparkoze, citoprosmidije, citoplazme mrtvih.. Vsaka od teh kršitev je odkrita pri 10-50% bolnikov. Upoštevati je treba tudi simptome osnovnih (ozadnih) bolezni - poliartralgijo, kožne reakcije, subfebrilnost, manifestacije sistemskega vaskulitisa itd. Zdravljenje: prednizon je predpisan (kot pri sistemskem eritematoznem lupusu), plazmafereza z odstranitvijo zgornjega dela celične plasti (levkociti, trombociti in poškodovane eritrociti).. Zdravljenje pogosto zagotavlja ohranitev nosečnosti in rojstvo normalnega otroka.

2. Hemoragična diateza zaradi pomanjkanja K-vitamin-odvisnih koagulacijskih faktorjev in prevelikega odmerjanja posrednih antikoagulantov (kumarini, varfarin itd.). Pri hemolitični bolezni ploda in novorojenčka (hemolitična bolezen zarodka in novorojenčka), ki se pojavi z obsežnimi modricami, krvavitvami v prebavilih, krvavitvami v možganih in v možganih, opazimo nezadostno sintezo v jetrih faktorjev koagulacije krvi, odvisnih od K-vitaminov (faktorji II, VII, IX in X). drugi; z obstruktivno zlatenico (obturacija s kamnom, tumorjem), ko je motena absorpcija vitaminov, topnih v maščobah, vključno z vitamin K; s hudimi enteropatijami in lezijami parenhima v jetrih, kot tudi s pretiranim vnosom posrednih antikoagulantov, ki kršijo karboksilacijo K-faktorjev koagulacije, odvisnih od vitamina K, brez katerih ne sodelujejo v procesu strjevanja krvi. Vzrok prevelikega odmerjanja je lahko nezadostno nadzorovano zdravljenje s kumarini ali varfarinom, nenamerno ali namerno jemanje teh zdravil v velikih odmerkih (vključno s samomorilstvom), pa tudi zastrupitev s podganjim strupom ali lepili, ki vključujejo kumarine. Včasih bolniki s histerično nevrozo, psihopatijo, namerno povzročajo hemoragični sindrom, pri čemer jemljejo ta zdravila (tako imenovani Munchausenov sindrom). Krvavitev pri G. te skupine ima mešan pikasti in hematomatski značaj. Koža je pokrita s petehijami, modricami, modricami (na mestih palpacije, injekcije itd.), Mesta injekcij dolgo časa krvavijo, hematurija, krvavitev iz nosu, melene so pogoste. Označene so podkožne in retroperitonealne hematome, krvavitve v mezenterijski in črevesni steni, kar včasih vodi do slike črevesne obstrukcije in akutnega trebuha, kar povzroča smrtni izid med kirurškimi posegi (zlasti v starosti). Laboratorijski kazalniki: izrazito zmanjšanje protrombinskega indeksa (do 30%) in znatno podaljšanje časa strjevanja krvi med formulacijo aktiviranega parcialnega tromboplastinskega testa (z normalnimi kazalci trombinskega časa, vsebnostjo fibrinogena in trombocitov v krvi), z negativnimi testi para-koagulacije (etanol, protamin sulfat) ), ki omogoča izključitev sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije krvi (glej Coagulogram). Zdravljenje: transfuzija plazme, intravensko dajanje kompleksa PPSB, intravensko in intramuskularno dajanje zdravila Vikasol ali drugih pripravkov vitamina K. Zdravljenje osnovne bolezni je potrebno.

3. Hemoragična diateza zaradi prevelikega odmerka heparina in (ali) fibrinolitičnih zdravil (celiasis, avelysin, urokinaza itd.). Hipokagulacijski učinek heparina je zelo različen, zato je treba izbrane odmerke zdravila izbrati ne na podlagi 1 kg telesne mase bolnika, temveč glede na odčitke koagulograma (na primer, čas strjevanja krvi, čas strjevanja, ko je aktiviran delni tromboplastinski test). Periodično dajanje heparina v enkratnem odmerku (1 na 3-4 ure) pogosto povzroči hemoragične zaplete kot enotno dajanje zdravila v enakih odmerkih. Fibrinolitična zdravila najprej povzročijo hiperkoagulacijo, v povezavi s katero se dajejo v kombinaciji s heparinom v majhnih ali srednjih odmerkih, nato hipokagulacija s posebno izrazitim podaljšanjem trombinskega časa in zmanjšanjem vsebnosti fibrinogena v krvni plazmi. Te spremembe lahko povzročijo krvavitve mešanega tipa (hematomalne petehialne pike), krvavitve iz nosu, ledvic in prebavil. Še posebej visoko tveganje za obilno krvavitev pri bolnikih s peptično razjedo in pojavnost kapi pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. Zdravljenje: ukinitev zdravila, uvedba (delno) protamin sulfata v majhnih odmerkih za blokiranje delovanja heparina, transfuzija plazme, s prevelikim odmerkom fibrinolitičnih zdravil, intravenske infuzije aminokaprojske kisline ali kontrikal. Upoštevati je treba, da se heparin hitro izloči iz telesa, njegovo delovanje po enkratnem injiciranju v veno pa se pojavi skoraj takoj in traja 4-5 ur po prekinitvi dajanja. Zato so krvavitve zaradi prevelikega odmerjanja heparina krajše in v mnogih primerih manj nevarne od tistih, ki jih povzročajo posredni antikoagulanti.

Druge skupine hemoragične diateze. V klinični praksi so prisotni tudi psihogeni G. d. In histerične imitacije G. d. - krvavitve zaradi duševnega stresa in čustvene ekstaze (krvave solze, krvavi znoj itd.). Hkrati kršitev hemostatičnega sistema ni zaznana. Histerične imitacije G. d. Najpogosteje so povezane s histerično nevrozo in psihopatijo. Bolniki, ki si prizadevajo biti v središču pozornosti in si prizadevajo za večjo pozornost medicinskega osebja, sami povzročijo krvavitve z mehanskimi učinki (podplutbe, poškodbe ust, dlesni itd.), Mešanje krvi v iztrebke (primitivna oblika imitacije) in tudi posredni antikoagulanti da bi povzročili Munchhausnov sindrom (glej zgoraj). Pogosto imitacije G. d. Niso omejene na hemoragične manifestacije - bolniki posnemajo tudi vročino, »boleče« bolečine v različnih delih telesa, paralizo in parezo, motene fiziološke funkcije (podaljšane urinske izločke itd.). Raznolikost simptomov olajšuje diagnozo. Zdravljenje takih bolnikov mora biti zelo občutljivo, saj se odziva na grobe metode izpostavljenosti z agresivnostjo, izolacijo, neustreznimi reakcijami. Zdravljenje izvaja skupaj terapevt in psihiater (priporoča se akupunktura, fizioterapija, sedativi ali pomirjevala itd.). Posredne antikoagulante je treba odstraniti iz uporabe in nadomestiti z neškodljivimi tabletami podobnega videza.

Lahke modrice, ki ne zahtevajo posebne terapije, so lahko povezane s hormonskimi motnjami. Pogosto se pojavlja pri dekletih med puberteto in traja do prvega rojstva, včasih se ponovno pojavi v menopavzi. Hkrati s strani hemostaze sistem ni zaznan.

V nekaterih primerih pri otrocih krvavitve niso znak G. D. Pojav modric je povezan s travmatizacijo, na primer z udarci igrač, ugrizi in potegi. Otroci, ki se bojijo povračilnih ukrepov, pogosto skrivajo vzrok modric. V takih primerih je priporočljivo, na primer, prenesti otroka v drugo skupino v vrtcu.

Zapleti in z njimi povezane bolezni. Hemoragično diatezo lahko zakomplicira kronična anemija zaradi pomanjkanja železa (pogosto s hipokloridijo želodčnega soka in zmanjšanim apetitom). Pogosto obstaja kombinacija G. z različnimi imunskimi in alergijskimi boleznimi in sindromi, ki lahko na eni strani vplivajo na hemostazne motnje (na primer pri imunski trombocitopeniji ali pojav protiteles proti krvnim koagulacijskim faktorjem), na drugi strani - zapletajo te bolezni. bolezni, ki je povezana s preobčutljivostjo krvi, ki se pretaka v tkivo ali plazmo darovalca in njenih sestavin, ko se ponovno dajo bolnikom, da se ponovno vzpostavi hemostaza. Za bolnike G., zlasti za hemofilijo, velja, da so izpostavljeni povečanemu tveganju zaradi možnosti, da se s pogostimi hemotransfuzijami okuži z virusom hepatitisa B in virusom humane imunske pomanjkljivosti (glejte okužbo s HIV).

Opazovanje in klinični pregled bolnikov s hemoragično diatezo. Bolniki morajo biti v ambulanti pri hematologu v kraju stalnega prebivališča in v regionalnem hemofilnem centru, kjer se izvaja obsežna študija sistema hemostaze, diagnoza se pojasni, izpolni ambulanta (vsebuje informacije o metodah prve pomoči za pacienta, o zdravljenju poškodb, kirurških posegov in možnih zapletov), ​​priporočila bolniku in zdravstvenim delavcem v skupnosti, genetsko svetovanje se izvaja, če je potrebno STI kirurške, ortopedske in zobozdravstveno zdravljenje bolnikov. Za takšne bolnike je treba v ustreznih specializiranih ustanovah zagotoviti porodniško in ginekološko oskrbo z obveznim sodelovanjem hematologa in rehabilitatorja. Bolnike in njihove sorodnike je treba usposobiti za zagotavljanje zdravstvene oskrbe za prvo pomoč, zato je priporočljivo, da jih usposobijo za tečaje zdravstvene nege.

Bibliografija: Aktualni problemi hemostaziologije, ed. B.V. Petrovsky et al., M., 1981, Vorkagan Z.S. Hemoragične bolezni in sindromi, M., 1988, bibliogr. Hemofilija in njeno zdravljenje, ed. Z.D. Fedorova, L., 1977; Laboratorijske metode za študij hemostaze, ed. E.D. Goldberg Tomsk, 1980; Papayan A.V. in Shabalov N.P. Hemoragična diateza pri otrocih, L., 1982; Rzayev N.M. in Zakirjayev DD Antitrombotično zdravljenje, str. 93, Baku, 1979.

http://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/%D0%93%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%80% B0% B0% D0% B3% D0% B0% % 87% D0% B5% D1% 81% D0% BA% D0% B8% D0% B5% D0% B4% D0% B8% D0% B0% D1% 82% D0% B5% D0% B7% D1% 8B

Hemoragična diateza

Hemoragična diateza je skupina bolezni, za katere je značilna povečana dovzetnost organizma za krvavitve, ki se lahko pojavijo same, brez kakršnega koli očitnega razloga ali po manjših poškodbah.

Hemoragična diateza je lahko dedna in sekundarna, kar je posledica vnetnega procesa v telesu ali različnih krvnih bolezni. Ta bolezen je precej pogosta in se lahko pojavi v vsaki starosti, celo v zgodnjem otroštvu. Ta bolezen je lahko izražena kot majhen, komaj opazen izpuščaj in velike madeže na koži, ki spominjajo na močne hematome.

Etiologija

Obstaja več razlogov za pojav hemoragične diateze. Glavni etiološki dejavniki so naslednji:

  • genetska predispozicija;
  • nenormalen učinek na krvne žile;
  • nezadostno število trombocitov;
  • motnje strjevanja krvi;
  • zloraba drog;
  • alergijske reakcije;
  • nezadostna količina vitamina C;
  • zastrupitev telesa;
  • poškodbe struktur žilnih sten;
  • motnje jeter ali ledvic;
  • slaba prehrana, zaradi česar telo ne dobi dovolj vitaminov in hranil.

Kombinacija več zgoraj navedenih vzrokov prispeva k pojavu te bolezni v telesu.

Sorte

V medicini obstaja več vrst hemoragične diateze.

Glede na obliko izvora je bolezen lahko:

  • prirojena - pri kateri je v krvi pomanjkanje enega ali več specifičnih elementov, kar zagotavlja popolno koagulacijo;
  • simptomatsko - nastanejo na ozadju težav s srčnožilnim sistemom ali rakavimi tumorji. Pri tej vrsti bolezni lahko krvavitev poslabša potek sočasne bolezni in oteži proces zdravljenja in rehabilitacije;
  • nevrotično - z duševnimi motnjami. Ponavadi je pred poškodbo, zdravil, ki krši strjevanje krvi, samomučenje, v katerem je oseba sama povzročila poškodbo.

Glede na izvorne dejavnike izhaja hemoragična diateza:

  • nenormalna sestava krvi (ne zazna zadostnega števila trombocitov, ki so odgovorni za strjevanje);
  • pomanjkanje snovi v telesu, kot je fibrin, ki je odgovoren za strjevanje krvi;
  • nepravilna zgradba sten posode;
  • združuje vse zgoraj navedene dejavnike.

Simptomi

Glavni simptom hemoragične diateze je krvavitev. Obstaja več vrst, od katerih ima vsaka svojo lastno manifestacijo in je lahko:

  • kapilara - na telesu se pojavijo majhni rdeči izpuščaji in majhne modrice. Nadaljnje krvavitve segajo do dlesni, nosu, maternice in želodca;
  • hematogeni - z nastankom globokih in velikih hematomov na telesu. Krvavitve so pogosto opažene v sklepih;
  • mikroangiomatske - bordo madeži na koži so združeni na več mestih, vendar niso razporejeni po vsem telesu. Patologija nastopi iz dednih razlogov in zaradi motnje v razvoju krvnih žil;
  • vaskulitis je srednje velik izpuščaj. Pogosto se pojavlja na spodnjih, manj pogosto na zgornjih udih;
  • mešano - v katerem so lahko izpuščaji in hematomi v obliki več ali vseh zgoraj opisanih tipov.

V nekaterih primerih lahko pride do krvavitev v očeh in možganih.

Pri otrocih, zlasti pri novorojenčkih, se lahko hemoragična diateza pojavi tudi zaradi manjše praske. Skupnih simptomov, značilnih za vse bolnike s hemoragično diatezo, ni, saj vsaka oseba trpi za pojavom ene ali druge oblike bolezni izključno individualno (odvisno od splošnega stanja imunosti).

Zapleti

Zapleti te bolezni niso opaženi pri vseh bolnikih in se pojavijo glede na vrsto bolezni in nekatere povezane dejavnike, ki se odkrijejo osebno.

Zapleti hemoragične diateze so:

  • nezadostne ravni železa v telesu, kar bo vodilo do stalne šibkosti bolnikov in motenj spanja;
  • omejena gibljivost sklepov, pri katerih je prišlo do krvavitve. To bo povzročilo zmanjšanje delovne sposobnosti;
  • lahko pride do hude hematome;
  • hepatitisa ali okužbe s HIV s pogostimi transfuzijami krvi;
  • popolna izguba vida.

S pravočasnim zdravljenjem strokovnjakom in pravilnim zdravljenjem se lahko izognemo nastanku zapletov. Toda če je izguba krvi neobvladljiva ali je pojav zapletov neizogiben, se lahko potek takšne bolezni slabo konča. Iz nezadostnega števila rdečih krvnih celic v bolnikovi krvi lahko pade v komo.

Diagnostika

Pri določanju diagnoze morajo zdravniki upoštevati:

  • etiološki dejavniki, ki lahko sprožijo napredovanje hemoragične diateze;
  • obliko bolezni;
  • stopnjo prevalence izpuščaja.

Končno diagnozo lahko da le hematolog, skupaj s svetovanjem:

  • revmatolog;
  • kirurg;
  • porodničar-ginekolog;
  • travmatolog;
  • specialist za nalezljive bolezni;
  • pediater;
  • genetika (za potrditev dednega faktorja).

Za diagnosticiranje bolnika bo treba opraviti naslednje teste:

  • klinični test krvi za določitev ravni trombocitov. Izvede se tudi biokemijska študija krvi, da se ugotovi čas strjevanja krvi;
  • iztrebki - za odkrivanje skrite krvi.

Poleg tega bo moral bolnik opraviti:

  • Ultrazvok jeter in ledvic;
  • Rentgenski žarki;
  • vzorci za lomljivost kapilar;
  • raziskave kostnega mozga.

Zdravljenje

Terapija s hemoragično diatezo je sestavljena iz več faz:

  • zdravljenje zdravil;
  • ustavitev krvavitve;
  • kirurški posegi;
  • fizioterapija;
  • posebne terapevtske vaje;
  • transfuzijo krvi.

Zdravljenje z drogami je namenjeno:

  • povečanje števila trombocitov;
  • izboljšano strjevanje krvi;
  • izboljšanje strukture sten krvnih žil (s pomočjo vitaminskega kompleksa).

Za zaustavitev krvavitve:

  • gumijasti trakovi;
  • goba za ustavitev pretoka krvi;
  • polnjenje nosne votline z vato ali gazo;
  • povoj;
  • na mesto, kjer poteka krvavitev, se postavi grelna plošča z ledom.

Kirurški poseg obsega:

  • ekstrakcija vranice (intervencija bo podaljšala življenje krvnih celic);
  • odstranjevanje krvavitvenega plovila. Včasih se taka posoda nadomesti z protezo;
  • prebadanje sklepne votline (za prečrpavanje krvi);
  • zamenjavo poškodovanega sklepa.

Krvna terapija je transfuzija:

  • plazma (sveže zamrznjena);
  • trombociti;
  • rdečih krvnih celic.

Preprečevanje

Za preprečevanje bolezni, kot je hemoragična diateza, boste potrebovali:

  • izvajati teste za ugotavljanje genetske predispozicije;
  • načrtovanje nosečnosti (vedno s strokovnim svetovanjem);
  • držati se zdravega načina življenja med nosečnostjo;
  • izboljšajo prehrano, jedo meso in vitamine, da telesu zagotovimo hranila;
  • pregledati zdravniki;
  • popolnoma zavrnejo alkohol, kajenje in nenadzorovano uporabo zdravil.
http://simptomer.ru/bolezni/serdtse-i-sosudy/1520-gemorragicheskiy-diatez-simptomy
Več Člankov O Alergenov